| Père : Flavien Barthélémy Sambuis, fils de Jean Baptiste | Parrain : François Sambuis |
| Mère : Marie Clémentine Bonnel (cultivatrice, 21 ans) | Marraine : Rosalie Sambuis |
| Déclarants : Le père, a signé |
| Témoins : Jules Bouttaz fils de Jean Pierre décédé, 32 ans cultivateur et Jean Baptiste Bouttaz fils de Jean Pierre décédé, 42 ans secrétaire de mairie, ont signé |
| Autres informations : Né à 2 h du matin à la Brévière au domicile provisoire de la mère habitants habituellement à Gévoudaz commune d'Albiez le Vieux |
